* O por medio del siguiente formulario:

  1)  Su nombre:   

  2)  Su E-mail:     

  3)  Ciudad y Pa�s desde donde nos escribe: 

  4)  D�ganos la referencia del arreglo que ha escogido:

  5)  Ind�quenos el color de Rosas de su preferencia  (D�nos 2 opciones y nosotros hacemos el arreglo con 1 de los 2 colores)

     Cualquiera Rojo Rosadas Amarillo Amarillo con Rojo Fucsia Salm�n Blanco          Cualquiera Rojo Rosadas Amarillo Amarillo con Rojo Fucsia Salm�n Blanco     

   6) Por favor ind�quenos el n�mero de rosas con el que le gustar�a que hicieramos el arreglo: (50, 70 � 100 Rosas)

  7) Escoja lo que desea adicionar al arreglo:

       Caja de 8 Chocolates                         Caja de 16 Chocolates    

       Caja de 24 Chocolates                       Caja de chocolates en forma de coraz�n

       Oso de Peluche de 20-30cm             Oso de Peluche de 30-40cm

       Oso de Peluche de 90-100cm           Botella de Vino Franc�s o Chileno

       Globo con leyenda

   8) Fecha de Entrega  (Entregamos desde el mismo d�a que son solicitados) (D�a-Mes-A�o)  

   9)  Nombre de la persona que recibe el arreglo, la caja o el ramo 

   10)  Ciudad donde quiere que se env�e el arreglo: 

  11) Direcci�n del lugar de la entrega: (En Bogot�, indicar si es con la nomenclatura nueva o con la antigua)

  12)  El tel�fono del lugar, donde se entrega el arreglo 

  13)  La dedicatoria, o lo que quiere que se imprima en la tarjeta:

  14) Firma, o el nombre de quien env�a el arreglo:

  15) Forma de Pago; Puede escoger una de las siguientes formas:

   En Colombia          ---------- Consignaci�n Bancolombia Consignaci�n Davivienda Tarjeta Debito - Pagosonline Tarjeta Credito - Pagosonline Cobranza a Domicilio Pago Contra Entrega (Bogot�)

   Desde el Exterior ------------- Tarjeta de Cr�dito - Pagosonline Giro Internacional Wester Union Giro Internacional - Money Gram

   16)  (Dato Opcional) Tel�fono de contacto del comprador, preferiblemente en Colombia:  

Nota: Luego de oprimir el bot�n enviar, nosotros le responderemos al correo que usted nos ha suministrado.